事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
事故
事例ID:
A002E82ACDE293593
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
第1椎体の上下三椎体に椎弓板スクリューを刺入し椎体固定を行う予定であった（Th10〜L4）。手術後レントゲン撮...
事例区分:
事故
事例ID:
A06F8BE28422679CE
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.手術の半年前頃より左下肢痛があり、近医を受診する。 2.近医で診察した医師が、当院の非常勤医師だったため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ADDA10C03F8C307
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気切後、人工呼吸器管理中の患者へ、右胸水ドレナージの方針となる。エコーで穿刺部位確認し、試験穿刺後、本穿刺の際...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C29F20CEE04D5DA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者了承後、歯科補綴科歯科医師による印象を実施した際に、迷走神経反射を起こした。すぐに処置を中断し、上体を起こ...
事例区分:
事故
事例ID:
A189476335503A555
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
初回の放射線治療時の放射線照射位置が計画位置から2cm程度（1椎体）頭側へずれた状態で照射を行っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A192B4B75350997D0
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
笑気麻酔下で過剰歯抜歯処置中、患児の急な体動により、抜去歯が咽頭方向へ落下した。頭部を右側に向け口腔内の確認を...
事例区分:
事故
事例ID:
A194A81375D6CAC3D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔覚醒後の病棟帰室して2時間ほどで患者から嘔気の訴えがあり、口腔内からガーゼの塊が排出された。手術終了時に咽...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C0F6F91F75A8542
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
本来、TAVI後のPVLに対し、弁置換術を予定していた。しかし、実際に上行大動脈を切開したところ、亀裂が入って...
事例区分:
事故
事例ID:
A256719F173729434
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
呼吸器外科で左転移性肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術を予定していた。 執刀医は術野の消毒を行わずに手術室から手洗い...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB2D28F8FF87C33
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膵臓がん、腹膜播種の患者。原発増大に伴う十二指腸閉塞で入院。入院2日目、IVR室で十二指腸ステント留置術を実施...
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