事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
事故
事例ID:
A002E82ACDE293593
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
第1椎体の上下三椎体に椎弓板スクリューを刺入し椎体固定を行う予定であった（Th10〜L4）。手術後レントゲン撮...
事例区分:
事故
事例ID:
A0348DFB3AD4BC412
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
○月16日16：10頃ナースコールあり。便意ありトイレに行きたいとの訴え有り、担当看護師に確認し担当看護師と2...
事例区分:
事故
事例ID:
A06F8BE28422679CE
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.手術の半年前頃より左下肢痛があり、近医を受診する。 2.近医で診察した医師が、当院の非常勤医師だったため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ADDA10C03F8C307
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気切後、人工呼吸器管理中の患者へ、右胸水ドレナージの方針となる。エコーで穿刺部位確認し、試験穿刺後、本穿刺の際...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A169890F56ED169D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:
事故
事例ID:
A189476335503A555
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
初回の放射線治療時の放射線照射位置が計画位置から2cm程度（1椎体）頭側へずれた状態で照射を行っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A18E6813F3B471484
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左後腹膜膿瘍で背部と後腹膜にドレーンが挿入されていた。排泄時、ナースコールがあり看護師がトイレ誘導をおこなった...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C0F6F91F75A8542
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
本来、TAVI後のPVLに対し、弁置換術を予定していた。しかし、実際に上行大動脈を切開したところ、亀裂が入って...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE535834CDAD0E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医がフィコンパ2mgを処方しようとしたところ、院内には1％細粒しかなかった。主治医が「フィコンパ細粒1％0...
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