事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ABFCFD6E60567E3AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が悪性黒色腫に対する免疫抑制療法のために外来化学療法室に来棟し治療を開始した。看護師Aが点滴を交換する際に...
事例区分:事故
事例ID:A23AA0E8107AE3623
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
10時、担当看護師が検温時に右第1足趾から第2足趾に付け根付近に内出血と右足甲の腫脹を発見した。苦痛表情はなし...
事例区分:事故
事例ID:AD2FC6C475FE341C5
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
乳腺の切除標本断端の術中迅速病理組織診断の結果を依頼票に記載した。標本3(尾側)に非浸潤性乳管癌が疑われたが、...
事例区分:事故
事例ID:A42BD54B64D945068
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
3年7ヶ月前のCT検査の読影レポートにて右肺下葉に結節影を指摘。3か月後の経過観察を推奨されていた。2ヶ月後、...
事例区分:事故
事例ID:A6BCD5998EEBAD6C3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が、患者の体位変換中に「ごきっ」と音が鳴り、患者が痛みを訴えた為、レントゲン画像を撮った結果、恥骨骨折と...
事例区分:事故
事例ID:A117E4BB5DB6B9A03
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
本院での診療終了から約5年後、骨盤内腫瘍が指摘された。過去の画像を確認したところ、骨盤内に腫瘤陰影が存在してお...
事例区分:事故
事例ID:A9045FCFC6BE35B40
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
△/15、電気けいれん療法(以下、ECT)5回目。 8:14、手術室入室。   8:30、麻酔科医がイソゾール...
事例区分:事故
事例ID:AA34F2A73A58E81CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/29、14:00、医師はラシックス4mL+生食5mLをオーダし、担当看護師へ「オーダ入れておいたのでお願い...
事例区分:事故
事例ID:AEF606A244CCF229B
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
多発骨腫瘍の患者に対し、CTガイド下にて肋骨生検を実施。初診時、整形外科にて、他院持参MRIを確認したところ「...
事例区分:事故
事例ID:AA1B548826C5ECA45
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aと看護師Bが、気管切開後の人工呼吸器管理患者の体位変換時に、回路を保持しておらず、ベッドマットとベッド...