事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A058F686B2D9D91C2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に誤って電気メスに術者の手が触れてしまい通電、患者の臀部右側に1.5 cm大の熱傷を生じた。
事例区分:事故
事例ID:A0C8F33C8DF519D33
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:事故
事例ID:A1C96588F5537BF70
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.執刀医師Aは、皮膚切開後第7肋間中腋窩線上からポート(製品名:ソラコトロッカー5mm)した。 2.執刀医師...
事例区分:事故
事例ID:A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:事故
事例ID:A26E98BA147BE09E7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室に伺った際に、首に心電図モニターコードで絞めつけて意識レベル低下。
事例区分:事故
事例ID:A35928F1978ED9204
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:事故
事例ID:A365F9DB8ED3CF98B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、心肺停止状態で救急搬送され、心肺蘇生法を継続しながら、血管造影室でVA-ECMOを確立した。その後、心...
事例区分:事故
事例ID:A3B90044037B1BAB5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時より、酸素療法を行っており労作時の呼吸苦のある患者。当日は鼻カニューラ2.0L〜3.0Lで酸素投与を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A41ED9D2585F84002
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は肝細胞癌に対して経皮的ラジオ波焼灼療法を施行し、術後当日であったため酸素1Lを使って夜間入眠していた。午...
事例区分:事故
事例ID:A5193BD1AD3C8C191
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師AがERCPが緊急で入ることを14時頃担当医師から連絡が入る。ショックバイタルであったため、緊急でERC...