事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
127件
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事例区分:
事故
事例ID:
A042F902F69CF63A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前にGB胃瘻バルーンボタン、スモールの交換を行い、次回が○月23日交換予定であったが、○月8日に抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A0456C5F8891606BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）にて入院中に酸素化不良となり全身管理目的にて転院搬送された。他施設...
事例区分:
事故
事例ID:
A049F483AD9EA3E76
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、換気が保持できないため経口挿管により呼吸管理が行われていた。 訪床時、発汗著明で蓄痰音が...
事例区分:
事故
事例ID:
A04C597F14D65E22B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部（ペンローズ・ドレーン）を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D07327BD63AC9B2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.2ヶ月前肺癌再発（縦隔リンパ節）を疑われ、他院で気管支鏡検査を施行。施行翌日、発熱あり、血液検査を受けた際...
事例区分:
事故
事例ID:
A143F477633A06094
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.嘔気にて入院。小児科医が右第5指第2関節あたりに24Gネオフロンで点滴確保する。指の拘縮あり。点滴ルートの...
事例区分:
事故
事例ID:
A19AFE8B35543A634
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で出生後胎便吸引症候群と診断される。点滴確保、挿管しジャクソンリースで換気を行いながら当院へ救急搬送される...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D4999E0AA61A585
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔膿瘍に対して挿入されていたピッグテールカテーテルを抜去する際に生じた。抵抗があったがそのまま抜去したとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F6C73493A9659E1
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.3：00頃、訪室すると覚醒している。ミトンを装着している手で人工呼吸器を触れようとする動作があった。患者に...
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