事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00446662E051D78F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
レシピエントの手術は右下腹部に弧状切開し、ヘルニア処理を行い、移植床を作成した。移植床作成後にドナー側へ移動し...
事例区分:事故
事例ID:A00EC5AADAF9FD538
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20日前、脳梗塞で入院した。 ○月5日、敗血症性ショックのためノルアドレナリンが開始になった。 ○月16日、ノ...
事例区分:事故
事例ID:A018E3F92786F495C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9時25分、患者が転倒しているところを同室患者が発見し近くにいた看護助手が知らせ他看護師が駆けつけた。歯ブラシ...
事例区分:事故
事例ID:A02817B718C128243
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中の出血に対して大量の輸血・輸液が必要になり、麻酔科医師によりポンピングを行った。ポンピングは可能であった...
事例区分:事故
事例ID:A0327FFB7CDE3629F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病性腎症を原疾患とする末期腎不全で、腹膜透析を導入され、当院外来通院中であった。外来で10kgの体重増加が...
事例区分:事故
事例ID:A03DE3D65C213F928
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膵癌術後の再発で外科に通院の患者で、意識レベル低下で救急搬送。来院時は意識障害はないが、数日食事もほとんど食べ...
事例区分:事故
事例ID:A04000BD138C53099
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:事故
事例ID:A0659995B375448FD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
レントゲンで皮下気腫の悪化を認めた。医師Aからドレーンのクランプを解除し、‐10cmH2Oで持続吸引するよう指...
事例区分:事故
事例ID:A06D9E35D223B7C1D
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:事故
事例ID:A07D9D669A171BDA4
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
手術施行。9:43に手術開始。腹臥位にて胸部操作、仰臥位にて腹部操作、頚部操作を予定通り行い、後縦隔経路での胃...