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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A066784EE03878BE9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右腎動脈にバイアバーン(カバー付きステント)を挿入し,左腎動脈にも挿入,留置した。左腎動脈に解離をきたしたため...
事例区分:事故
事例ID:A1682542771EB3592
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
ANCA関連血管炎、間質性肺炎、肺非結核性抗酸菌症で呼吸器内科、リウマチ・膠原病科でfollow中。4ヶ月前に...
事例区分:事故
事例ID:A2CE0C9C8FE83821B
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
3年前に開腹直腸高位前方切除術施行し、化学療法のため半年後に右鎖骨下にCVポート留置術施行。その後、転移性右肺...
事例区分:事故
事例ID:A31D5CD8975FEE40A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経膣分娩後の産後出血でショック状態となり、緊急の子宮動脈塞栓術目的で紹介搬送された。両側大腿動脈よりアプローチ...
事例区分:事故
事例ID:A34CE9E10D8012A9C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胆のう摘出術後帰室し、10〜20分後に咳嗽、自己排痰困難となり、呼吸状態悪化しチアノーゼ発生したため、バッグバ...
事例区分:事故
事例ID:A36DD66F6B22EAB19
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
左鼠径部穿刺,シース挿入のためワイヤーを挿入したところ,深腸骨回旋動脈に迷入したが,疼痛の訴えやバイタルサイン...
事例区分:事故
事例ID:A383F75F25345D94A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆道ドレナージを実施後、胆管経由での組織生検をチューブを拡張し施行した。その後、胆道閉塞に胆管ステントを留置し...
事例区分:事故
事例ID:A3D702F2A321D4E47
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右鎖骨下にCVポートを留置し右内頸静脈にカテーテルを穿刺した患者。化学療法を実施するにあたり、看護師が22Gヒ...
事例区分:事故
事例ID:A478AD66C0050BF2A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
乳がんstage4患者にCVポートの留置を実施した。レジデント医師が指導医と共にエコーガイド下にてみぎ内頚静脈...
事例区分:事故
事例ID:A4B825601E416142A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鎖骨下のCVポート交換中、ワイヤーを介したカテーテル交換を試みていた。ワイヤーを挿入する際に、カテーテルがワ...