事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D508B8493487E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
生後17日目。修正34週5日。早産児、低出生体重児（在胎32週2日、体重1640g）。8時にネーザールハイフロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A02AB9BE763044932
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
小脳腫瘍に対する後頭下開頭術に際して、頭部の固定に多目的ヘッドフレームを使用した。専用フレームに装着した固定用...
事例区分:
事故
事例ID:
A07B4EF2E8B33A9EB
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.10:30頃、入浴後4名の介助(看護師3名、療養介助員1名)でストレッチャーからベッドに戻る際に発生。移乗...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E09476A7D331F19
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院し、前医での処方を継続。鎮静MRIは問題なく終了した。夜間帯は不機嫌で啼泣し、母が抱っこしてあやすなどをし...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C801C52C595093
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児、超低出生体重児のため通常診療としてPIカテーテルを左足から挿入した。胸腹部X線正面像で先端位置を確認後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1179FC0C5B0E77F6
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
人工呼吸管理中であったが，入浴時は人工呼吸器離脱し，患者状態によりバッグバルブマスク等で換気を実施することとな...
事例区分:
事故
事例ID:
A1200D1230F85FD96
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
30W4d、子宮口全開となったが母体搬送不可の状態のため前医で経膣分娩となった。アプガースコア（5点/6点）、...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D2B9D0923ECCD8
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
日齢20、鼻根部に潰瘍形成を発見。WOC看護師の介入を開始した。同日、循環不全があり昇圧治療も行っていた。経鼻...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D03237E32EEDD1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヶ月男児、鎮痛・鎮静下にて経口挿管管理中であり挿管チューブ歯肉10cm固定中。カフ圧0であり体位変換実施する...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F2A60FDDE5BECA4
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
○月13日9時頃、看護師がオムツ交換時左側臥位から仰臥位に体位変換したところ啼泣がみられた。顔面発汗あり、右下...
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