事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
196件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00EC5AADAF9FD538
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20日前、脳梗塞で入院した。 ○月5日、敗血症性ショックのためノルアドレナリンが開始になった。 ○月16日、ノ...
事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
A060F3FE691A1CD5A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌に対して腹腔鏡下低位前方切除術を施行。閉創後、消化器外科医師より右尿管ステントの挿入を泌尿器科医師へ電話...
事例区分:
事故
事例ID:
A0659995B375448FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レントゲンで皮下気腫の悪化を認めた。医師Aからドレーンのクランプを解除し、‐10cmH2Oで持続吸引するよう指...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9E35D223B7C1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:
事故
事例ID:
A07844BB6057547FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱瘻造設時に腹直筋ならびに腸間膜の損傷し血腫を作った。
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D6D71A5EDE096BA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分定期交換の為18Fr膀胱留置カテーテルを準備し1人で交換した。抵抗なくカテーテル挿入したが、尿の流...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9F94BE8EB03BCC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術室看護手順に術後レントゲンの確認は責任医師、手術室運営会議資料では術後レントゲンの確認は上級医が実施と...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E64226C96840546
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニターのアラームが鳴っていたため、受け持ち看護師がモニターを確認すると波形が変化していた。リーダー...
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