事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A013F4F0B7010E93F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工心肺離脱閉胸の際の突然の血圧低下を認め、ドレーン出血900mlあり、胸骨圧迫を開始し、再度人工心肺を装着し...
事例区分:事故
事例ID:A02817B718C128243
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中の出血に対して大量の輸血・輸液が必要になり、麻酔科医師によりポンピングを行った。ポンピングは可能であった...
事例区分:事故
事例ID:A02904D9DBEC7EB39
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
子宮頸がんに対して、広汎子宮全摘術を行った。手術中に尿管と子宮動脈の交差部の処理を行って尿管を外側へ受動する際...
事例区分:事故
事例ID:A0301A588E3FCEDA1
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急脊椎手術中に、致死性不整脈(完全房室ブロック)から循環虚脱に至った。テンポラリーペーシングを挿入し、手術を...
事例区分:事故
事例ID:A0312D7408433A1C3
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
鎮静下でクライオパイオプシーを実施。1回目のクライオバイオプシーで組織採取。2回目のクライオバイオプシー後、出...
事例区分:事故
事例ID:A039E962B0163617C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.全身麻酔下に声門上器具を挿管後、側臥位にて硬膜外麻酔手技を開始。 2.穿刺にやや困難を認めたが、抵抗消失を...
事例区分:事故
事例ID:A03AED6C983CE5592
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房リードの抜去を先行し、右心室に留置されたリード抜去を行った。SVCコイルの癒着は、パワードシースを用いて剥...
事例区分:事故
事例ID:A0471032E3081EE80
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレ歩行独歩の患者。0:55分同室者よりナースコールあり、廊下にでると、自室前廊下入り口から廊下にかけて仰臥...
事例区分:事故
事例ID:A0490A2620F28AF34
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道ESD中の出血に対して高周波電気メスで止血操作を行うにあたり、高周波電気メスをSOFT凝固モードにしなけれ...
事例区分:事故
事例ID:A051CCF732CEFE9DC
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生体肝移植の精査目的で入院。両下肢に浮腫があり、病棟での歩行訓練中に左膝を地面につき裂創を認めた。訓練終了後に...