事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A060F3FE691A1CD5A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌に対して腹腔鏡下低位前方切除術を施行。閉創後、消化器外科医師より右尿管ステントの挿入を泌尿器科医師へ電話...
事例区分:事故
事例ID:A1C72203990D171A1
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち看護師Aと看護師Bは、口腔ケアと固定テープの貼り換えを行った。口腔ケアのため固定テープを剥がし、看護師...
事例区分:事故
事例ID:A21585EB1ADFB7959
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後4日目に左横隔膜下ドレーン抜去する。骨盤底ドレーンと右横隔膜下ドレーンは、結紮糸より2〜3cm末梢側で短...
事例区分:事故
事例ID:A241C2A4F1B93AD1F
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入にて酸素吸入を行っていたが、術後せん妄が出現したため、鎮静剤、体幹抑制がなされていたが、改善...
事例区分:事故
事例ID:A26CDA674EA6E965C
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11:25、看護師3名にてシーツ交換を行なう。呼吸器は患者の右側へ設置していた。11:30、シーツ交換終了後、...
事例区分:事故
事例ID:A274C3E8A149C1BD8
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医は、麻酔導入後に胃管を挿入し胃内容物の吸引と胃の気泡音を聴診で確認した。呼吸器外科医が、下葉切除後のリ...
事例区分:事故
事例ID:A27754FF7A79A324E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左大腿部頸部骨折のため、医師より膀胱留置カテーテル挿入の指示があった。しかしその前に尿の一般検査をしており膀胱...
事例区分:事故
事例ID:A35785FD304D450A0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・1回目 11時頃に、A看護師が、検査準備のため膀胱留置カテーテルを挿入した。カテーテルを3分の2程度(約25...
事例区分:事故
事例ID:A3D4B8600894BD2D6
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌術後再発で骨盤内蔵全摘術5日目。左腎盂内の左カイバカテーテルと排液バックの接続部が外れていることを発見し...
事例区分:事故
事例ID:A45F72FB4517EB17E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを実施後、右側臥位姿勢を保つようにの姿勢調整ししばらく様子を見ていくこととした。40分後も右側臥位時の...