事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
事例区分:
事故
事例ID:
A17F2EA22BA75B011
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1年9ヶ月前にCVポート留置。カテーテル留置後、現在は使用していないため、カテーテルの劣化や破損のリスクを考慮...
事例区分:
事故
事例ID:
A3085E2B5A0FD3ADD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
治療を開始するためCVポート穿刺を施行したが、逆血確認できず。生食10ml注入するも、抵抗あり、自然滴下不良で...
事例区分:
事故
事例ID:
A35E5831F70C4B027
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両側乳癌で、右大腿静脈よりCVポート造設（Bird Power Port isp 15Fr）し、４年後まで留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A680F830277954F63
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は当院でのPICC挿入が初めてであったため、他の医師にアドバイスを受けながら施行した。血管穿刺、カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6DFFA0BB6A2D6426
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は、呼吸不全で経口挿管中の患者を担当した。意識障害があり、日中は無鎮静で意識レベルの経過をフォローしてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A70C3C0E61AE2D127
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ダウン症候群関連骨髄性白血病の診断で化学療法目的に入院中。２ヶ月半前にブロビアックカテーテルを挿入し、○月１８...
事例区分:
事故
事例ID:
A71EA38B33EFF473F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
40歳代女性。右乳癌術後、化学療法後、統合失調症、強迫性障害の患者。1年前に右乳癌に対し術後化学療法のため左内...
事例区分:
事故
事例ID:
A82ACE81926084C75
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜管のため鎮静剤中止した。徐々に覚醒し、11時頃全身清拭後より、換気不良、声漏れが聞かれたため担当医師へ報告す...
事例区分:
事故
事例ID:
AABACFABB83C8E39E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
70歳代女性。右乳癌術前化学療法導入のため、1年8ヶ月前に左内頸静脈からCVポート留置。術前化学療法後、1年4...
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