事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C7D2A1E6796E45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後のW-EDチューブ自然抜去。 通過障害のある食道癌術前の患者に対し、W-EDチューブを挿入した。医...
事例区分:
事故
事例ID:
A042F902F69CF63A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前にGB胃瘻バルーンボタン、スモールの交換を行い、次回が○月23日交換予定であったが、○月8日に抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F84C3DEDDFE3DA3
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9:50、看護師2人で仰臥位でベッドの下方気味にいた患者を「右向けよう」と声をかけ、患者をベッドの左上方に移動...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C811E882F50A211
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、基礎疾患のため、自発呼吸がなく24時間常時人工呼吸器管理であった。当日も、おむつ交換と体位変換のため2...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E65C83F67ED6AE7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.日中までは変わりなく、他院呼吸器科受診時もX−P上は問題なかった。23:30頃から突然の呼吸苦あり、改善な...
事例区分:
事故
事例ID:
A65019C85FD1A8085
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.1年3ヶ月前、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（回腸導管造設術、尿道摘除なし wallace法）施行、術後化学療法...
事例区分:
事故
事例ID:
A665E10EE3159D182
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者は膿胸のため右肺より胸腔ドレーンを1本挿入していた。 2.シャワー浴のため、車椅子にて浴室へ移動し、車...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B689FC104F1DA33
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０歳男児。出生時から気管挿管し、人工呼吸器管理中。○月１１日からバイタルサインの変動に伴う体動が著明であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
AA173A2B11A07CB75
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
嚥下機能の低下のため内視鏡下で胃瘻造設した。胃瘻造設時の内視鏡で胃癌が見つかり、癌の告知・今後の治療についてI...
事例区分:
事故
事例ID:
AB083599FE64743B5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
△月9日、X線検査にて右胸腔ドレーンが浅くなっていた。ドレーン刺入部は固定糸で固定され、テガダームを貼付してお...
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