事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07D14BF122F3336D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤看護師は動脈採血の際に、救急カートからステプティPを準備し、医師に採血依頼をし、別の業務に当たった。医師は...
事例区分:事故
事例ID:A1A471C513487EEB9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔開始後、レミフェンタニル投与開始する際、薬剤量、希釈液量、患者体重の情報をシリンジポンプに入力し、投与開始...
事例区分:事故
事例ID:A26E98BA147BE09E7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室に伺った際に、首に心電図モニターコードで絞めつけて意識レベル低下。
事例区分:事故
事例ID:A2724AD21E99583B6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
事例区分:事故
事例ID:A2F100A4E09429DFF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者AのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:事故
事例ID:A560347DEA7C414E4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴準備のため装着中の人工呼吸器を外し、携帯用人工呼吸器(パラパック)を装着した。外した人工呼吸器にはテストバ...
事例区分:事故
事例ID:AE72D309D44DFF536
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭頸科医師が術後の創部確認のため患者を診察する際にICUベッドの「CPR」ボタンを誤って押したことでベッドが急...
事例区分:事故
事例ID:AF4A6486620308A00
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅用の人工呼吸器を装着し入院した。母より加温加湿器を持ってきたと話あり、母と一緒に加温加湿器を装着。この時人...
事例区分:事故
事例ID:AF7BA52D3389AA61B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開術の介助についていた手術部看護師が、手術に必要な物品を準備していた際に、今まで使用していたパッケージと...