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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05C0E61C97504749
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
直腸癌に対してロボット支援下直腸切除を施行した(術者:19年目、助手:5年目、20年目)。術中に慢性虫垂炎を認...
事例区分:事故
事例ID:A075D6C59BF388A0F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下で手術が行われた。手術終了時、看護師は術中に使用したガーゼはカウントは合っていると医師へ報告。レントゲ...
事例区分:事故
事例ID:A1857CF9DD0DEA282
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経十二指腸的乳頭切除術にて、主膵管開口部に留置するためのロストステントチューブが膵内に迷入した。ロストステント...
事例区分:事故
事例ID:A194A81375D6CAC3D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔覚醒後の病棟帰室して2時間ほどで患者から嘔気の訴えがあり、口腔内からガーゼの塊が排出された。手術終了時に咽...
事例区分:事故
事例ID:A24E0F5939C86E9C1
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳梁離断術を実施した。15時25分にマイクロ終了、閉頭開始、15時33分にガーゼカウント実施、16時16分に手...
事例区分:事故
事例ID:A25331C539FC93BB1
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
MQAスポンジを切って作成した座布団状の吸水スポンジ9枚を術野に5分間留置し、抜去した。その際、1枚がテノン嚢...
事例区分:事故
事例ID:A3A535023F8B45A4F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
児娩出後、子宮創部、胎盤剥離面からの出血が多く、止血操作を行った際に、針が遺残したと考えられる。手術終了前の針...
事例区分:事故
事例ID:A3C073961B5995210
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝細胞癌、胆石、肝硬変に対して腹腔鏡下肝ラジオ波焼灼療法(3ヶ所)、腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行。執刀前には、看護...
事例区分:事故
事例ID:A45D78A1657A9434D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
帝王切開で胎盤剥離面より出血持続。圧迫止血目的に子宮腔内バルーン挿入。バルーン滑脱目的にヨードホルムガーゼ挿入...
事例区分:事故
事例ID:A49B48CE56C893D16
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉創中、使用したインプラントの業者より、スリーブが何個戻っているか確認があり、15個中14個を確認した。術中レ...