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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01865A0C6AB09933
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
80歳代女性。○月29日ネフローゼ症候群精査目的でエコー下経皮的腎生検を施行。左腎は萎縮しており(特に下極側)...
事例区分:事故
事例ID:A0535DC2766B4963B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
薬剤抵抗性に心室頻拍が繰り返し出現していた。このため、心室頻拍に伴う突然死リスクが高く、手術が必要であった。心...
事例区分:事故
事例ID:A05B4B3B9D8F42D2A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末期腎不全患者であり、透析予定だがカテーテル閉塞にて急遽VAカテーテルを入れ替えることとなり、ICUへ一時入室...
事例区分:事故
事例ID:A0D65B7F4D00E9912
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
結腸ポリープに対して、過形成性ポリープを疑い、サイズも大きく、診断的切除目的に内視鏡下粘膜切除術を施行。同日夜...
事例区分:事故
事例ID:A15B21F97ED2B0D02
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右冠動脈狭窄に対して経皮的冠動脈形成術を行った。冠動脈の高度石灰化のためバルーン拡張も反応せず。ロータブレータ...
事例区分:事故
事例ID:A164F3584E8F65828
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
植込み型除細動器を左鎖骨下に移植する予定手術。左鎖骨下静脈造影下に胸郭外穿刺を試みたが難渋した。静脈造影では明...
事例区分:事故
事例ID:A1768C0B5787539F5
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左腎出血に対して経尿道的腎盂尿管凝固止血術を施行、止血を確認して終了した。全身麻酔から覚醒して退出の際に、尿が...
事例区分:事故
事例ID:A18937EE9D092546D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11:00、リーダー看護師よりベナンバックスの処方、指示が出たと申し送りがある。 11:08、ペア看護師と薬剤...
事例区分:事故
事例ID:A2C6F586FE77D8704
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉塞性黄疸に対して胆管金属ステント留置。外来にて経過観察中。食欲ないと外来受診し、血液検査で胆道系酵素、炎症反...
事例区分:事故
事例ID:A304A91F6415CE8B3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生後13日、体重2kgの児。生命維持に不可欠な心房間交通が狭小化したためカテーテル的心房中隔裂開術を施行 心房...