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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04CB54A473C53B05
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1ヶ月前、CDDP(シスプラチン)+PEM(ペネトレキセド)+ニボルマブ投与後開始。○/21最終投与後から吃逆...
事例区分:事故
事例ID:A05624FA5EDEDFE9A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前、配薬カップの中に1包化された薬とPTPシートを切り離した酸化マグネシウム1錠を準備し、食後に内服してい...
事例区分:事故
事例ID:A062618C77D39B559
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラウンド時本人の思いを傾聴していると、手術当日、手術室入室直前にトイレで眠前に服用している薬剤を300錠くらい...
事例区分:事故
事例ID:A0A5ACDC53065D5B7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
weeklyTCで12コース目で来室されていた。右上肢へ末梢確保し点滴開始。 前投薬終了後、レスタミンコーワ5...
事例区分:事故
事例ID:A106FB05DF6550269
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣がん3C期(T3CN0M0)腹膜播種にて本日ドキシル+カルボプラチン+ベバシツマブ2コース目にて腫瘍センタ...
事例区分:事故
事例ID:A10D1F2EDEA92E963
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔室で手術担当看護師1名と歯科衛生士2名、歯科麻酔科医3名、診療担当の歯科医師2名によって、患者を処置台に移...
事例区分:事故
事例ID:A11CF568DDA74C27F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりカリウムが低いためKCL20mEqを2時間で単独投与の指示を受けた。補液も投与されていたため...
事例区分:事故
事例ID:A1920192EF72B7308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿悪性腫瘍の広範切除術後、多発肺転移のためAI療法5クール目(ADM+IFO)目的で入院され、○月14日5...
事例区分:事故
事例ID:A2485093DC9C5681A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.子宮癌肉腫に対する化学療法目的で、2泊3日の予定入院患者。 2.右前胸部にCVポート留置針を穿刺し、生理食...
事例区分:事故
事例ID:A2E3C011BCD763531
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌3C期のため術前化学療法のwTC8コース目としてカルボプラチン投与予定であった。 12:03、カルボプラ...