事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A066C3FBA702FC554
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医はレミフェンタニル投与用のシリンジポンプの設定を行ったが、μg/kg/minとすべきところをmg/kg/...
事例区分:
事故
事例ID:
A0986637A532B9B88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、EDチューブよりツインライン持続注入およびヒューマリンR注の持続投与により血糖コントロール中であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B203492A49ED90
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンを使用していた患者に、ノボラピッド50ミックス注フレックスペンが処方され、26日間...
事例区分:
事故
事例ID:
A273114CD8B45A818
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶＣ再挿入の為、前処置用：生食６ｍｌ＋フェンタニル１Ａ＝８ｍｌを１０ｍｌの注射器で準備。ドルミカム１Ａ（２ｍ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BBD0EA41ECBB559
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月6日のプログラフは血中濃度により指示が変更となり、指示には「プログラフ１Aを生食と混合し全量20ml調整（...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CDC2B797F8BDFC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児患者では、血液透析用カテーテルの管理・維持が難しく、血栓形成による閉塞を防ぐために、成人で使用されるヘパリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A41DB02E596A82409
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃、指示簿に「モルヒネ塩酸塩注射液1mg 10A(合計10mL)、シリンジポンプ：PCAポンプ、ベース：...
事例区分:
事故
事例ID:
A433AC120E7BEF636
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2:45、患者は救急外来へ搬送された。身長・体重測定を行い、身長150cm、体重32kgであることを医師、看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A49BA0F1A77F34F88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日23：55、看護師Aは指示書と注射ラベルを準備した。看護師Aは10mLロックシリンジを用いてマーカイン注8...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FAD71CADF8C9F13
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折による疼痛にて救急搬送された患者。腰部圧迫骨折による疼痛、採血データで低ナトリウム血症、高カリウム...
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