事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0C41B57DC4243F61
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aのアマンタジン100mg錠を含む一包化の処方(アマンタジン(100) 2錠 1日2回 朝昼食後)があった...
事例区分:事故
事例ID:A117C36D6C9772694
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬エクセグラン(50mg原/日)を服用していた。持参薬が切れた為、医師は、薬剤師の持参薬報告に記載...
事例区分:事故
事例ID:A29412A896D7EFF60
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞採取予定の血縁ドナーの採取オーダーをオーダリングシステムのセット展開を用いて行った。末梢血幹細胞の...
事例区分:事故
事例ID:A2FADEE8D4AC65390
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
経皮的冠動脈形成術歴のある患者。胸痛の訴えに対し、冠動脈CT血管造影検査を施行したところ、石灰化が複数箇所でみ...
事例区分:事故
事例ID:A45FFC2BCC511C9AC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血尿の精査、治療目的で○/12より入院中の患者。既往に糖尿病があり、トレシーバを朝食前24単位で投与していた。...
事例区分:事故
事例ID:A4658526C78178A3C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1)事例発生までの経緯(麻酔科): 元々、上腕から穿刺した中心静脈ポート造設時に電撃痛があり、その後も尺骨神経...
事例区分:事故
事例ID:A466A3A345A0941EB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に医師が、ネオーラルカプセル内服患者に対し、ネオーラル内用液へ剤形変更を行った。処方を受けた薬剤師Aは、...
事例区分:事故
事例ID:A4699A43DF35AD3AC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2ヶ月前、プレドニン10mg/日(5mg×2錠)から9mg/日(5mg×1錠・1mg×4錠)に減量する際、5m...
事例区分:事故
事例ID:A5FBECE9537ED36CD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方医は、40mg/日の処方のつもりで、カルバマゼピン細粒50%0.8g/日の処方を行い、「力価として40mg...
事例区分:事故
事例ID:A9246724C687D8094
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は3年8ヶ月前に主治科である循環器内科より、三叉神経痛疑いに対して脳神経外科へコンサルトされた。その際、テ...