事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A042F902F69CF63A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前にGB胃瘻バルーンボタン、スモールの交換を行い、次回が○月23日交換予定であったが、○月8日に抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A17F2EA22BA75B011
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1年9ヶ月前にCVポート留置。カテーテル留置後、現在は使用していないため、カテーテルの劣化や破損のリスクを考慮...
事例区分:
事故
事例ID:
A20A845DD9A86DE87
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
40歳代女性。子宮体癌でフォロー中。2年前にCVポートを留置（産婦人科施行）。抗がん剤治療後も留置中であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A22592EB77B6B3210
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＴＧＢＤ抜去後同日２３時３０分腹痛出現。週明けにＣＴ施行し胆嚢から胆汁が外に漏れ出ている状態で、抜去４日後に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E7917DA9CE950FC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
治療上の必要性より、右鼠径部より中心静脈カテーテルが挿入され、上肢の抑制がなされていたが、抑制が緩んでいた。挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F84C3DEDDFE3DA3
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9:50、看護師2人で仰臥位でベッドの下方気味にいた患者を「右向けよう」と声をかけ、患者をベッドの左上方に移動...
事例区分:
事故
事例ID:
A3085E2B5A0FD3ADD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
治療を開始するためCVポート穿刺を施行したが、逆血確認できず。生食10ml注入するも、抵抗あり、自然滴下不良で...
事例区分:
事故
事例ID:
A35E5831F70C4B027
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両側乳癌で、右大腿静脈よりCVポート造設（Bird Power Port isp 15Fr）し、４年後まで留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A39DA3783F14196C4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ESDによる鎮静剤使用後、以前にせん妄症状になったことがあった患者であったが、チューブ抜去防止の対策が行われて...
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