事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
事故
事例ID:
A054480366B0E0C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開で、出生後NICUでの管理が必要なため、NICU医師・看護師は手術室に持ち込んだ産科病棟の閉鎖式保...
事例区分:
事故
事例ID:
A06BE3DEE4E8528BD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定の治療を開始する際、ネットハブの動作不良により、放射線治療装置とサーバとの通信ができなくなった。診療時間内...
事例区分:
事故
事例ID:
A07D14BF122F3336D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師は動脈採血の際に、救急カートからステプティPを準備し、医師に採血依頼をし、別の業務に当たった。医師は...
事例区分:
事故
事例ID:
A18F4639275B40DD9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は食道閉鎖C型の診断で、開放型保育器で管理していた。時折、SPO2が90％を下回るため、医師より酸素3L口...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A471C513487EEB9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔開始後、レミフェンタニル投与開始する際、薬剤量、希釈液量、患者体重の情報をシリンジポンプに入力し、投与開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A26E98BA147BE09E7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室に伺った際に、首に心電図モニターコードで絞めつけて意識レベル低下。
事例区分:
事故
事例ID:
A2724AD21E99583B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A21D6431BB3FCCA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎義歯の精密印象予定であったため筋圧形成の準備を行った。カセットコンロを使用し着火しようとした際、着火されず...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F100A4E09429DFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者ＡのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B90044037B1BAB5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より、酸素療法を行っており労作時の呼吸苦のある患者。当日は鼻カニューラ2.0L〜3.0Lで酸素投与を行っ...
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