事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A14817942511E69C8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:事故
事例ID:A15F9354393923BDA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:事故
事例ID:A3D8E7D9022AA059C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始となりインプラント(ロングネイル)を挿入するため、看護師は医師に確認しインプラントを箱から出し組み立て...
事例区分:事故
事例ID:A5193BD1AD3C8C191
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師AがERCPが緊急で入ることを14時頃担当医師から連絡が入る。ショックバイタルであったため、緊急でERC...
事例区分:事故
事例ID:A6D644796BF767B24
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術中に、医師より指示されて心筋保護液供給装置を用いて心筋保護液を投与した。装置に表示された心筋保護液...
事例区分:事故
事例ID:A7C1B81DA0AA0BF10
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析ろ過の指示で血液透析回路・補液回路・透析液・ろ過型人工腎臓用補液を準備しプライミングした。その際,3袋...
事例区分:事故
事例ID:AA3CD9C2440E51DAC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳腫瘍摘出術を施行した。術後、心電図モニターとSpO2モニター装着の指示があった。手術当日の看護師は、2名分の...
事例区分:事故
事例ID:ABD2D4EE5032E2824
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋形成術に向けて業者Aを介して業者Bへ人工骨の作成を依頼した。手術前日に人工骨が納入された。手術当日に、全身...
事例区分:事故
事例ID:AC5A7593D7493D070
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血で入院中の患者。入院3日目に人工呼吸器管理下で脳動脈瘤に対し血管内手術を行うことになった。手術当日...