事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A04CB54A473C53B05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1ヶ月前、CDDP（シスプラチン）+PEM（ペネトレキセド）+ニボルマブ投与後開始。○/21最終投与後から吃逆...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A5ACDC53065D5B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
weeklyTCで12コース目で来室されていた。右上肢へ末梢確保し点滴開始。 前投薬終了後、レスタミンコーワ5...
事例区分:
事故
事例ID:
A1920192EF72B7308
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿悪性腫瘍の広範切除術後、多発肺転移のためＡＩ療法５クール目（ＡＤＭ＋ＩＦＯ）目的で入院され、○月１４日５...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A700FE210F7C641
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベース5％ブドウ糖250mLの側管からフェンタニルが投与されていた。ベースのライン交換をした際にフェンタニルが...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B59164B0365F3AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートよりソルアセトDの持続点滴投与中であったが、夜中２時の更新より投与経路がCVポートの指示に変更となっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E58646B02CB3A44
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前投薬後ドキシルを開始した。14：30、開始5分のバイタル測定のため訪室。Bp146/108、P102、RR2...
事例区分:
事故
事例ID:
A329E5535B97862EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より「セレネースと生食100mlをオーダーしたので、手術室に持ってきてほしい」との電話連絡があった。口頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A38FA7A769268CBFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の維持輸液が午前4時に終了する予定に対し看護師Aは午前4時から10時に投与する輸液の準備をナースステーショ...
事例区分:
事故
事例ID:
A412142EE4FB2AFFC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：25からPTX：パクリタキセル175mg/m2 開始（溶解にアルコール使用）。 13：30頃呼吸苦あり、...
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