事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
A066C3FBA702FC554
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医はレミフェンタニル投与用のシリンジポンプの設定を行ったが、μg/kg/minとすべきところをmg/kg/...
事例区分:
事故
事例ID:
A11CF568DDA74C27F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりカリウムが低いためKCL20mEqを2時間で単独投与の指示を受けた。補液も投与されていたため...
事例区分:
事故
事例ID:
A273114CD8B45A818
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶＣ再挿入の為、前処置用：生食６ｍｌ＋フェンタニル１Ａ＝８ｍｌを１０ｍｌの注射器で準備。ドルミカム１Ａ（２ｍ...
事例区分:
事故
事例ID:
A329F3EA70A6A9295
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部が献血ベニロン-Ｉ静注用5000mgを調剤するべきところ、献血グロベニン-Ｉ静注用5000mgを調剤した...
事例区分:
事故
事例ID:
A33DD6FB0BA738DE2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外回り看護師は、準備薬の欄に黒字でヘパリン21ml、その下の直後薬の欄に赤字で直後薬プロタミン21mlと記載さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A40BC4147185311D9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了時、ブリディオンを投与し、抜管。リカバリールームで経過観察をしていたところ、11時5分ごろ強い呼吸困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A40C8BFFE646D1BAD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIカテーテルからカルチコール投与中、メイロンを末梢から投与すべきところをPI側管から投与してしまった。投与時...
事例区分:
事故
事例ID:
A41DB02E596A82409
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃、指示簿に「モルヒネ塩酸塩注射液1mg 10A(合計10mL)、シリンジポンプ：PCAポンプ、ベース：...
事例区分:
事故
事例ID:
A433AC120E7BEF636
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2:45、患者は救急外来へ搬送された。身長・体重測定を行い、身長150cm、体重32kgであることを医師、看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FAD71CADF8C9F13
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折による疼痛にて救急搬送された患者。腰部圧迫骨折による疼痛、採血データで低ナトリウム血症、高カリウム...
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