事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09B203492A49ED90
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンを使用していた患者に、ノボラピッド50ミックス注フレックスペンが処方され、26日間...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F847F082EF1526A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にすぐに謝罪し、CCU当直医に報告。インスリン誤投与からまもなくブドウ糖の投与を開始した。主治医と、病棟管...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E4A252D0313DBDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.外来看護師と病棟看護師計2人でコミナティ注射の準備を行った。 2.電子カルテの画面では注射を実施後に記録に...
事例区分:
事故
事例ID:
A72B75AE9F8F7136A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00、部屋担当看護師（職種経験年数4年）は血糖採血を2回試みたが、手指が硬結しており上手くできずに血糖採...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D32FBC0441B0896
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象者の皮膚をアルコール消毒し、針を上腕に刺し内筒を押したとき薬液が飛び散った。正確に体内に入ったワクチン量が...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CB7E38CC8BCE784
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病患者。内視鏡検査目的に消化器内科に入院。入院日に低血糖があったためランタスが中止された。2泊3日の入...
事例区分:
事故
事例ID:
A909CD27D71B4441A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワクチン（ファイザー社製）接種後から気分不良・顔色不良あり、血圧上昇を認め12誘導でｐ波の断続的な欠落を認める...
事例区分:
事故
事例ID:
AA8FE9AB6C66A27F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が外来マイクで患者Ａを呼び出したが、診察室に入ってきたのが患者Ｂとその妻だったことに気づかず、名前を名字の...
事例区分:
事故
事例ID:
AAADBA622206A4FC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行病期の大腸がんに対して患者の年齢も考慮した外来化学療法を行っていた。3ヶ月前からロンサーフ+アバスチンのレ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADA5DCC235270BA94
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左中大脳動脈梗塞のため中心静脈ポートからヘパリンの持続点滴を行っていた（生食100ml+ヘパリンNa5000U...
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