事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E419826021E708
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
・入院患者の失踪。 ・火災現場に残っていた携帯電話や貯金通帳等の貴重品が本人に返却された当日、無断で離院しその...
事例区分:事故
事例ID:A021C8291F53C0947
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ERでショック患者に対し、ブラッドアクセスを挿入し、ノルアドレナリン5mg+生食15ml、アドレナリン1mg+...
事例区分:事故
事例ID:A0393C8C2C7B063B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A病棟における薬品用冷蔵庫設定温度が本来4℃(上限値:8℃、下限値:2℃)のところ、1℃に設定されていた。また...
事例区分:事故
事例ID:A09B203492A49ED90
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンを使用していた患者に、ノボラピッド50ミックス注フレックスペンが処方され、26日間...
事例区分:事故
事例ID:A0BEE17E04A4891B7
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒歴があり入院時よりベッドは壁付けにし離床センサーや車椅子乗車時はベスト型車椅子抑制帯を使用していた。入院翌...
事例区分:事故
事例ID:A0E9F7FCC3EB2A5B7
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
高度肥満(BMI:32)より高リスク群と判断していた。手術当日はフットポンプとストッキング着用で対応。低分子ヘ...
事例区分:事故
事例ID:A101D1737589E75A0
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVポートカテーテルの体外への露出があり、感染対策のため早期に処置が必要だった。ポート抜去は、外来処置室で十分...
事例区分:事故
事例ID:A140D93423B2353D3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鼠径ヘルニアに対して術前の外来で腹腔鏡下ヘルニア修復術を行う旨を説明し、同意を得た。同日、手術伝票を作成した...
事例区分:事故
事例ID:A160CEF568D8EF870
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17日前10時45分、看護師2名で当該患者の更衣を行った。患者の両側に職員が各1名立ち、更衣を実施。当事者は患...
事例区分:事故
事例ID:A21585EB1ADFB7959
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後4日目に左横隔膜下ドレーン抜去する。骨盤底ドレーンと右横隔膜下ドレーンは、結紮糸より2〜3cm末梢側で短...