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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DF8290693F75DA6
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.耳下腺深葉の腫瘍、良悪性不明だが、良性として摘出手術。腫瘍のサイズは深葉としては非常に希な大きさである。 ...
事例区分:事故
事例ID:A14817942511E69C8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:事故
事例ID:A1662409EB3813D3B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アレルギー性鼻炎の治療ため全身麻酔下で後鼻神経切断術が実施された。手術が終了し麻酔覚醒時であった。患者が急に起...
事例区分:事故
事例ID:A171868303182AF24
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者入院時に医師が『入院支援計画書』を記入後、患者へ手渡した。患者から「名前が違いました」と看護師は患者控えを...
事例区分:事故
事例ID:A241C2A4F1B93AD1F
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入にて酸素吸入を行っていたが、術後せん妄が出現したため、鎮静剤、体幹抑制がなされていたが、改善...
事例区分:事故
事例ID:A269CB3B0DE9551D5
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.入院11日目9:30、当該患者は運動療法実施前に自主的にエルゴメータ(バイク)で運動を実施していた。その後...
事例区分:事故
事例ID:A357C721D68FF7E05
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
17:10、PEG造設後フルマニゼル1A投与。その後も覚醒不良であったよう。18:30、意識レベル低下とSPO...
事例区分:事故
事例ID:A36F1FBA8DA62CAE8
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺全摘出術と左頸部郭清術が行われた。手術室から帰室時に疼痛があり、ロピオン1Aを追加することとした。帰室後...
事例区分:事故
事例ID:A380D65E84404DA8E
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
入院後2回転倒歴があった。7:51、心電図アラームが鳴り訪室するとベッド上で臥床していたため、その場で声をかけ...
事例区分:事故
事例ID:A4E2055E03F56ADD0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左上腕にCVポート挿入中で、3回目の化学療法目的で入院した。翌日、化学療法開始時に、CVポートに前回入院...