事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07EA1EE303069893
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
病棟より離乳食中期、乳・小麦アレルギーの患児がアナフィラキシーを起こしていると栄養部に連絡が入った。栄養部は献...
事例区分:
事故
事例ID:
A18F4639275B40DD9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は食道閉鎖C型の診断で、開放型保育器で管理していた。時折、SPO2が90％を下回るため、医師より酸素3L口...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B62D5601A11A580
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プログラフとアルダクトンは高K血症を引き起こすことから併用禁忌とされており,システム上も同日処方の場合には処方...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C11856AB956EED7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は寝たきりで人工呼吸器を装着している。両下肢は右側に屈曲した状態で拘縮している。おむつ交換をした看護師は、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4217F954D455700A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
高位鎖肛の診断で横行結腸右側にループ式人工肛門を造設したが、流出路に狭窄を認め、術後口側からの排便が不良の状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A6164D9C73F0CDCC3
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
1.○/27、10：10、担当看護師が、毎日の処置である手指間へのガーゼ巻きを実施するため当該患者の右手をみる...
事例区分:
事故
事例ID:
A82BB9549A5AB0361
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
医師と看護師で患児を透視台へ移動し、それぞれ患児の両側に立っていたが、位置調整時に透視台の揺れがあったため同時...
事例区分:
事故
事例ID:
AA866BC4912D3AABE
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DORV/PS、食道閉鎖、十二指腸狭窄、腸回転異常のためNICUに入院中の児で挿管管理中でありSpO2:80台...
事例区分:
事故
事例ID:
AC22A84F41B1E15D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴交換の際、三方活栓を開放し忘れ、イントラリポスが患者に投与されていなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
AF7B97E9108E0FECF
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下にて、右上葉の先天性肺気道奇形（肺炎罹患後）に対して開胸下右上葉切除術を施行した。右上葉切除を行った...
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