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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04A4E978742CC511
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右上葉肺癌頚部リンパ節転移の疑いで気管支鏡検査目的に本院呼吸器内科に入院となった患者。翌日気管支鏡での生検を試...
事例区分:事故
事例ID:A0A21DDC6E3E13FE1
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉胸前に4本ドレーンを挿入。患者の右側から、前縦隔、右胸腔内、心嚢内、心嚢内の順に留置したと思っていた。2PO...
事例区分:事故
事例ID:A0F33455A1EC66318
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10日前に人工呼吸器管理中に右緊張性気胸の出現あり。リスクがある状態であったが、循環、呼吸管理のために胸腔ドレ...
事例区分:事故
事例ID:A17F2EA22BA75B011
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1年9ヶ月前にCVポート留置。カテーテル留置後、現在は使用していないため、カテーテルの劣化や破損のリスクを考慮...
事例区分:事故
事例ID:A256719F173729434
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸器外科で左転移性肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術を予定していた。 執刀医は術野の消毒を行わずに手術室から手洗い...
事例区分:事故
事例ID:A274C3E8A149C1BD8
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医は、麻酔導入後に胃管を挿入し胃内容物の吸引と胃の気泡音を聴診で確認した。呼吸器外科医が、下葉切除後のリ...
事例区分:事故
事例ID:A289C955656A94A3D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下右下葉部分切除術施行。術後1日目、抜管時よりリークがあった。呼吸状態、酸素化は概ね安定していたため、室...
事例区分:事故
事例ID:A29DA8E4A1F5245C0
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.先月に左上葉肺癌疑いに対して手術を施行した。腫瘍を含めた部分切除を行い、2回術中迅速組織診断で悪性所見なし...
事例区分:事故
事例ID:A2C1481D11B624A86
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
手術終了時の創部の閉創、縫合の際、針が左手第2指にのったが、その際は針刺しと考えていなかった。手術後、手袋を外...
事例区分:事故
事例ID:A35E5831F70C4B027
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両側乳癌で、右大腿静脈よりCVポート造設(Bird Power Port isp 15Fr)し、4年後まで留置...