事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D508B8493487E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
生後17日目。修正34週5日。早産児、低出生体重児（在胎32週2日、体重1640g）。8時にネーザールハイフロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A042F902F69CF63A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前にGB胃瘻バルーンボタン、スモールの交換を行い、次回が○月23日交換予定であったが、○月8日に抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A054480366B0E0C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定帝王切開で、出生後NICUでの管理が必要なため、NICU医師・看護師は手術室に持ち込んだ産科病棟の閉鎖式保...
事例区分:
事故
事例ID:
A099B145A287889BA
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院時にピジョン（マグマグ）を家から持参したが、破損していたため母親に返却した。代用として当院で使用している「...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
事例区分:
事故
事例ID:
A1179FC0C5B0E77F6
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
人工呼吸管理中であったが，入浴時は人工呼吸器離脱し，患者状態によりバッグバルブマスク等で換気を実施することとな...
事例区分:
事故
事例ID:
A143F477633A06094
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.嘔気にて入院。小児科医が右第5指第2関節あたりに24Gネオフロンで点滴確保する。指の拘縮あり。点滴ルートの...
事例区分:
事故
事例ID:
A19AFE8B35543A634
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で出生後胎便吸引症候群と診断される。点滴確保、挿管しジャクソンリースで換気を行いながら当院へ救急搬送される...
事例区分:
事故
事例ID:
A2304F525B183227A
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
10:55看護師2名で患者を車椅子に移乗介助する。移乗後体位調整を行いナースコールの位置を設置し作動確認後退室...
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