事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09FA95A7363744A0
報告年:
2021
事例の概要:
輸血
事例の内容
RBC2単位投与予定で輸血準備の際、看護師がポンプ用輸血セットを使用すべきところを、誤ってポンプ用輸液セットを...
事例区分:
事故
事例ID:
A37941FB0957D26D0
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
重症大動脈弁狭窄症に対する治療目的で他院から転院。既往歴に気管支喘息があり、術前に呼吸機能検査を実施したところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A433AC120E7BEF636
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2:45、患者は救急外来へ搬送された。身長・体重測定を行い、身長150cm、体重32kgであることを医師、看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A597685D7FC645B1C
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
発作性心房細動に対し、カテーテルアブレーションを施行。その際、プレセデックス、ドルミカムによる鎮静を行い、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A618B6AF3E92882AE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中にCVラインの青ルートの三方活栓の接続が外れていることに気づいた。青ルートは逆血がなく、血液で閉塞し...
事例区分:
事故
事例ID:
A6470EADA0C8A1E7A
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
手術され転移性左卵巣腫瘍・胃癌・癌性リンパ管症に対し精査加療中の患者。体動にて呼吸困難感強く、急激にSpO2低...
事例区分:
事故
事例ID:
A98ECD2128E377C2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の患者の抗悪性腫瘍剤である分子標的治療薬「ネクサバール錠」を看護師が誤って配薬していたことが発覚した。ナース...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1662DEADEF9FFE1
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
患者AのICU療養中の日記作成の際、PDAに他看護師がログイン状態で他患者Bのカルテが開いた状態であることに気...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF217AEE42371C8C
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
1.朝に胸痛を認め救急要請。当院に緊急搬送となった。 2.ST上昇型心筋梗塞の疑いのため同日に緊急カテーテル検...
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