事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00C4101285019877
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿入後レントゲンで位置確認し、カテーテル先端位置は問題なしとの判断。点滴投与時にも明らかな異常は指摘されず、補...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D07327BD63AC9B2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.2ヶ月前肺癌再発（縦隔リンパ節）を疑われ、他院で気管支鏡検査を施行。施行翌日、発熱あり、血液検査を受けた際...
事例区分:
事故
事例ID:
A18937EE9D092546D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
11：00、リーダー看護師よりベナンバックスの処方、指示が出たと申し送りがある。 11：08、ペア看護師と薬剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A25647A433C487DA2
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
０時４５分、入眠していることを確認する。ポータブルトイレ内に排尿あり、看護師が片付ける。 ２時５５分、巡室時も...
事例区分:
事故
事例ID:
A29412A896D7EFF60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞採取予定の血縁ドナーの採取オーダーをオーダリングシステムのセット展開を用いて行った。末梢血幹細胞の...
事例区分:
事故
事例ID:
A329F3EA70A6A9295
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部が献血ベニロン-Ｉ静注用5000mgを調剤するべきところ、献血グロベニン-Ｉ静注用5000mgを調剤した...
事例区分:
事故
事例ID:
A466A3A345A0941EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に医師が、ネオーラルカプセル内服患者に対し、ネオーラル内用液へ剤形変更を行った。処方を受けた薬剤師Aは、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A55DFD382FCE92D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜外来化学療法＞ ダカルバジンを１時間で投与の指示だったが,４５分で投与した。
事例区分:
事故
事例ID:
A4B106511060E8C1F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜外来化学療法センター＞ リツキシマブ１００/ｈ投与開始後３０分後に右前腕刺入部周囲に３センチＸ２センチ程の腫...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AB34064BCB99339
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
夜勤看護師は17時の血糖測定を実施し、オーダーに従いペン型インスリン（インスリンリスプロBS注ソロスター）を投...
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