事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A035F19507E038098
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2ヶ月前○/18、PMDAから当院の手術室で使用している麻酔器に対する回収情報が公開された。 ○/19、MEセ...
事例区分:
事故
事例ID:
A03C98138C213AED5
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
精神発達遅滞で全身麻酔下での歯科治療を予定されていた患者。呼吸器疾患はなく、本日日帰り全身麻酔2回目。体調確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B4B3B9D8F42D2A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末期腎不全患者であり、透析予定だがカテーテル閉塞にて急遽VAカテーテルを入れ替えることとなり、ICUへ一時入室...
事例区分:
事故
事例ID:
A066C3FBA702FC554
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医はレミフェンタニル投与用のシリンジポンプの設定を行ったが、μg/kg/minとすべきところをmg/kg/...
事例区分:
事故
事例ID:
A153BD894DDBEA3F7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の呼吸・循環状態に大きな異常なく経過。術中フェンタニル12A投与し十分鎮痛がされていること、また従命はとれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A15F9354393923BDA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:
事故
事例ID:
A1A471C513487EEB9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔開始後、レミフェンタニル投与開始する際、薬剤量、希釈液量、患者体重の情報をシリンジポンプに入力し、投与開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A246873C35C588DBA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
午前2時55分から、化膿性脊椎炎に対して緊急で胸椎および腰椎の除圧術が行われた。麻酔導入後腹臥位に体位変換を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A274C3E8A149C1BD8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医は、麻酔導入後に胃管を挿入し胃内容物の吸引と胃の気泡音を聴診で確認した。呼吸器外科医が、下葉切除後のリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6F9E1B79A302AB
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入院時のECT導入シートでは義歯あり。その他、歯牙に関するコメントなし。 9:11、ECT術前チェックシートで...
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