事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C41B57DC4243F61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aのアマンタジン100mg錠を含む一包化の処方（アマンタジン(100) 2錠 1日2回 朝昼食後）があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A15F9354393923BDA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:
事故
事例ID:
A25F3C2A9A9B7F6A5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サムスカOD錠(7.5mg)0.25mg(＝0.0333錠)/日 粉砕指示 分2 朝夕食後 7日分。 調剤者A...
事例区分:
事故
事例ID:
A3696492581512B78
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化器内科入院（1）。退院日前日、退院時処方としてアスパラカリウム300mg（朝夕1回1錠）21日分の処方指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A415D44027DC29B52
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部にて院内製剤1％ピオクタニン液の調製時に、ピオクタニンブルーとメチレンブルーを間違えて秤量した。薬剤部に...
事例区分:
事故
事例ID:
A51CA25ECA63FBB15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術約1ヶ月前、薬剤師Aは術前中止薬確認のため、患者と面談した。薬剤師Aはお薬手帳に記載されていたラロキシフェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A709D60EB37CD2A20
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科外来からは15：17に、外科外来からは15：30に、それぞれウルソ、パリエットなどの薬剤が重複して処方され...
事例区分:
事故
事例ID:
A8266F45575D37FAE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は高カロリー輸液（総量約100mL）中にアスパラK 1.5mLのところ15mL （15mEq）をオーダーし...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BA3F3D53E9E0797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時持参薬に薬局で把握していない薬剤があった。入院時から薬剤を内服しおらず、86日間内服できていなかった。病...
事例区分:
事故
事例ID:
AC78E4626E4A4EFD1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロタノール2Aの持続投与の指示で処方入力したが、デフォルトがmgであり、オーダーがプロタノール2mg（10A...
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