事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06BE3DEE4E8528BD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定の治療を開始する際、ネットハブの動作不良により、放射線治療装置とサーバとの通信ができなくなった。診療時間内...
事例区分:事故
事例ID:A3D0164091F5D02F2
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.シャント造影で吻合部より中枢側の静脈に狭窄を認めた。 2.シャント狭窄に対してPTA施行した。 3.5.0...
事例区分:事故
事例ID:A6FA88D3C4B0D686C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
組織内照射用のアプリケーター(プラスチックニードル)の1つが患者体内で断裂し、体内に遺残し、外科的に抜去が必要...
事例区分:事故
事例ID:A76E078F50BB53233
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺癌術後、左前胸壁の胸膜再発に対し、定位照射(42Gy/4回)を施行した。呼吸器外科担当医は左前胸壁第2肋骨レ...
事例区分:事故
事例ID:A997BD0D11B05D7F5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT値から電子密度に変換するテーブルを治療計画装置に登録する際に、-1000(空気)〜-700(肺野)の部分の...
事例区分:事故
事例ID:AA8ABBA8FFAA717CE
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下咽頭がん(右梨状陥凹)は表在病変であるが、範囲が広かったため、内視鏡下の切除の適応はなく、放射線治療単独で治...
事例区分:事故
事例ID:AC2E4DB55877FD73E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.左前腕の静脈側からエコーガイド下に穿刺したが、血管への穿刺が上手く行かず、穿刺部を変更した。 2.一度はシ...
事例区分:事故
事例ID:ACF8D5AB037AF1650
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
温熱治療中、患者が右わき腹のかゆみを訴えた。治療体位で患者が自分でかゆい部分に触れることができなかったため、放...
事例区分:事故
事例ID:ADD7D245A147FC3DD
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/14、放射線診断部医師が胸腔ドレナージを実施。患者は呼吸困難感や疼痛のために仰臥位の保持が困難で座位で施行...
事例区分:事故
事例ID:AE1601A1D4841F97F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同じ病棟に放射線治療中の同性患者が2名いた。治療室が病棟へ連絡時フルネームで搬送依頼した。電話を受けた看護師は...