事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D508B8493487E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
生後17日目。修正34週5日。早産児、低出生体重児（在胎32週2日、体重1640g）。8時にネーザールハイフロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A18F4639275B40DD9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は食道閉鎖C型の診断で、開放型保育器で管理していた。時折、SPO2が90％を下回るため、医師より酸素3L口...
事例区分:
事故
事例ID:
A65868A34ACA355AB
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
妊娠34週1日、破水のため前医から当院に母体搬送となった。その後、羊水減少傾向にあり妊娠34週5日に腹式帝王切...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B689FC104F1DA33
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０歳男児。出生時から気管挿管し、人工呼吸器管理中。○月１１日からバイタルサインの変動に伴う体動が著明であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
AA866BC4912D3AABE
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DORV/PS、食道閉鎖、十二指腸狭窄、腸回転異常のためNICUに入院中の児で挿管管理中でありSpO2:80台...
事例区分:
事故
事例ID:
AACF1C7A92CFF2B92
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師Aは、患児Xの退院の際、母親よりNICU/GCU内の冷凍母乳は破棄してください、との依頼された。しかし当...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE9A9AE619BC8DE7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0歳女児、両親が外国人でありイスラム教信者であった。宗教上の理由からブタ由来の製品の使用は禁止であり、電子カル...
事例区分:
事故
事例ID:
AF59ABFA7F3B8EBCD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央機械室2階医療ガス供給設備警報盤にて、圧縮空気機器異常及び送気異常が発報したことを、日常の設備メンテナンス...
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