事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A049F483AD9EA3E76
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、換気が保持できないため経口挿管により呼吸管理が行われていた。 訪床時、発汗著明で蓄痰音が...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B4B3B9D8F42D2A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末期腎不全患者であり、透析予定だがカテーテル閉塞にて急遽VAカテーテルを入れ替えることとなり、ICUへ一時入室...
事例区分:
事故
事例ID:
A09FA95A7363744A0
報告年:
2021
事例の概要:
輸血
事例の内容
RBC2単位投与予定で輸血準備の際、看護師がポンプ用輸血セットを使用すべきところを、誤ってポンプ用輸液セットを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A21DDC6E3E13FE1
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
閉胸前に4本ドレーンを挿入。患者の右側から、前縦隔、右胸腔内、心嚢内、心嚢内の順に留置したと思っていた。2PO...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F33455A1EC66318
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１０日前に人工呼吸器管理中に右緊張性気胸の出現あり。リスクがある状態であったが、循環、呼吸管理のために胸腔ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A11A44FDD872A0DF2
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
ポータブルの指示へ変更を行ってからポータブル撮影を行うルールが決まっていたが、今回はそのまま実施。左右反転した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2640589B867AE2C8
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
口腔底癌に対して下顎区域切除、口腔底切除、舌半側切除、右頸部郭清、気管切開、腓骨皮弁による口腔下顎再建を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C338BF63B2E47AE
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
救急車で来院。診断後、緊急冠動脈検査へ搬出。急性心筋梗塞に対して、緊急冠動脈造影検査後、左前下行枝にステント留...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E7917DA9CE950FC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
治療上の必要性より、右鼠径部より中心静脈カテーテルが挿入され、上肢の抑制がなされていたが、抑制が緩んでいた。挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A353DBE5452DE21C8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管後、１０日目に気管挿管チューブに閉塞徴候あり、気管支鏡施行された。気管挿管後、１２日目の夜間より気管吸...
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