事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01865A0C6AB09933
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
８０歳代女性。○月２９日ネフローゼ症候群精査目的でエコー下経皮的腎生検を施行。左腎は萎縮しており（特に下極側）...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EFB2197A80C085
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
重度の網膜剥離、増殖性硝子体網膜症に対し複数回手術を施行し、シリコンオイルが注入されていた患者にシリコンオイル...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0928CA25822053
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左眼の眼内レンズ脱臼に対し眼内レンズ摘出、眼内レンズ強膜内固定を施行。上方の強角膜創の閉鎖が弱い感じであったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A273114CD8B45A818
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶＣ再挿入の為、前処置用：生食６ｍｌ＋フェンタニル１Ａ＝８ｍｌを１０ｍｌの注射器で準備。ドルミカム１Ａ（２ｍ...
事例区分:
事故
事例ID:
A289C955656A94A3D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下右下葉部分切除術施行。術後１日目、抜管時よりリークがあった。呼吸状態、酸素化は概ね安定していたため、室...
事例区分:
事故
事例ID:
A29412A896D7EFF60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞採取予定の血縁ドナーの採取オーダーをオーダリングシステムのセット展開を用いて行った。末梢血幹細胞の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EC1479A14F597EC
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
看護師は、肝生検後、点滴台に置いてあったホルマリンを貼ってあるラベルを確認せずに主治医に渡した。医師は、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A3132350C2F3ABB89
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜内服麻薬コデインリン酸塩20mg1錠の紛失＞ 11時頃に患者本人からコデインリン酸塩20mgの内服の希望あっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A31B8AF15912029B8
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右眼に対し白内障手術を施行。開始時の麻酔の際に針がシリンジからはずれたため、シリンジをロック付きにかえて麻酔を...
事例区分:
事故
事例ID:
A466A3A345A0941EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に医師が、ネオーラルカプセル内服患者に対し、ネオーラル内用液へ剤形変更を行った。処方を受けた薬剤師Aは、...
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