事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D398427F586AE5B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ペースメーカ植え込み後感染症により経静脈リード抜去し、一時ペーシング挿入した。3日後よりベッドサイドリハビリ開...
事例区分:事故
事例ID:A1B1C014FB763C20A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者には腫瘍による気道閉塞リスクがあり24時間オキシプローブを装着して酸素飽和度の測定と監視を行っていた。日勤...
事例区分:事故
事例ID:A1D4999E0AA61A585
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔膿瘍に対して挿入されていたピッグテールカテーテルを抜去する際に生じた。抵抗があったがそのまま抜去したとこ...
事例区分:事故
事例ID:A24D3049C49319EA6
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔舌癌、歯肉癌にて複数回の手術が行われた。術後、化学療法(Pmab療法)施行された。自宅で幻暈出現後に意識消...
事例区分:事故
事例ID:A25DBA24157742917
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
事例区分:事故
事例ID:A2C03D09637033641
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
去勢抵抗性前立腺癌、多発骨転移、多発リンパ節転移の加療目的で、本院泌尿器科紹介受診の患者。患者は尿管ステントを...
事例区分:事故
事例ID:A2C4DE723801803E0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ルート確保のため再穿刺を行ったが、十分な脱血ができず、他部位から穿刺しなおした。患者はこれまでもしばしば...
事例区分:事故
事例ID:A3DA270F31517CFEB
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌に対して化学療法施行。病状進行を認め気管切開術施行。経口での摂取が難しいため、栄養管理目的で胃瘻造設が...
事例区分:事故
事例ID:A4488131460756057
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入20日目,7:00に夜勤担当看護師がドレーン刺入部を確認した際は,特に異常を認めなかった。9:...
事例区分:事故
事例ID:A5278F945480C4605
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左内頚静脈にブラッドアクセス留置後、担当看護師は休憩に入った。医師は不要になった右内頚ブラッドアクセスを抜去し...