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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B0F381309802283
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時30分頃に呼吸器と咳嗽の音が聞こえため、訪床するとカフの抜けていない挿管チューブが自己抜管されているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A2480991A7F2EBD70
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時30分、他院で胃ろう造設し転院してきた直後、白湯200mlを胃瘻より開始した。入院時から医師の抑制の指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A40DD36C3FDF1A68E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
房室ブロックで緊急入院の患者であり、入院時より落ち着かない様子であった。体外一時ペーシングが挿入され、自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A4300725E0D3028CE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右小脳出血で脳神経外科入院。開頭血腫除去術を施行後、リハビリテーション科に転科し入院加療していた。摂食機能障害...
事例区分:
事故
事例ID:
A43AD9E760663B8A9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前5：45、夜勤担当看護師にてデュオドーパ投与開始した。この時点では胃ろうからの接続がきちんとされていること...
事例区分:
事故
事例ID:
A4496E5EF8C14A000
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
交通外傷にて急性硬膜下血腫認め、血腫除去、外減圧術施行され当院転院搬送された。頭蓋形成術終了し、リハビリ施行、...
事例区分:
事故
事例ID:
A5505E6C965CDC892
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9:00気管カニューレ挿入されていることを確認している。 2.10:20に療養介助員が訪室した際に気管カニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A699384CFB0B6F5CE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12:00頃から体動が激しく，看護師からの質問には閉眼したまま頷きで答えるが，指示に応じなくなった。危険行動を...
事例区分:
事故
事例ID:
A76CF29C47907B2BC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢を頭の上に挙上した際に、手が気管カニューレに当たって抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A7F670685FDC19ECF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離にて加療中に腹痛出現し、急性胆のう炎の診断で腹腔鏡下胆嚢摘出術施行された。術後、換気保持困難で呼...
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