事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02643C1426EF9991
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開施行し5時間後に挿入部からの止血操作(皮膚固定部と皮膚の間に枕子を挿入し圧迫)を行い再固定をしたところ...
事例区分:事故
事例ID:A3ECB7E809825CBD9
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎盂腎炎で救急搬送された80才代女性患者に、救急外来で研修医が中心静脈カテーテルを右内頚から挿入した。指導医が...
事例区分:事故
事例ID:A43A15CD21EB6BB32
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
喉頭形成手術を施行した患者。12時20分手術室から帰室。創部にペンローズドレーンが留置されており、止血のためガ...
事例区分:事故
事例ID:A5288DB93DE4C4C35
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.基礎疾患により気管切開されており、肺炎のため在宅用呼吸器を装着していた。 2.看護師2名により全身清拭を...
事例区分:事故
事例ID:A67D6C33273E6F23D
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前日にPICCカテーテルを挿入しており、点滴を施行していた。翌日点滴を施行するために逆血の確認をするが注射器の...
事例区分:事故
事例ID:A67D9B20F20AC0783
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00頃、右鼠径部CV挿入処置施行。挿入介助は日勤看護師が対応する。 18:30、準夜勤務看護師は、病室を...
事例区分:事故
事例ID:A704F75936B4AC097
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管後、体位変更時に計画外抜管した。
事例区分:事故
事例ID:A7BFB18063EE1B8D3
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後7日、左前腕の透析シャント部の聴診にてシャント音聴取せず。スリル触れないことを発見した。前週金曜日の血液...
事例区分:事故
事例ID:A85FD3470329D18D0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入翌日、右胸水が著明に増加し、呼吸状態が増悪した。出血源検索目的で造影CTを撮影したところ、明...
事例区分:事故
事例ID:AA8475845AEC70606
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔ドレーン挿入中の患者。医師から看護師へ、日勤帯と夜勤帯でそれぞれ500ml排液後に胸腔ドレーンクランプの...