事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A35928F1978ED9204
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E821BF0EFDB287B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸骨動脈瘤に対しGelsoft18×9×mmを用いて人工血管置換術施行。術後は、特記すべき合併症なく軽快退院し...
事例区分:
事故
事例ID:
A658615A844D92C3B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上顎洞癌に対して半年前にP-Uセルサイトポートを留置し、留置5日目から2ヶ月間に70Gy/35FrでCCRT...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CF0C747121650CE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化回路の回路交換を実施し，治療再開12分後に看護師から回路が外れたと連絡があった。看護師は3名で仰臥位へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F142126F97B490A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを留置した患者。観察していたところ、ペーシング不全が出現したため、当直医、オンコールの循環...
事例区分:
事故
事例ID:
A907913C98D97D89A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科矯正目的のため、口腔外科にて上顎左右の4番の便宜抜去し、同日に矯正歯科にて上顎左右6番の近心に矯正用アンカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C51AF45B5D7B12A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
直腸がん、膀胱浸潤に対して腹腔鏡下直腸低位前方切除・膀胱全摘・回腸導管尿路変更術を行った。術中の出血量が事前予...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FAD792E29FFF43A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失を伴う徐脈性不整脈に対して、右内頸より一時的ペースメーカーを留置。18時頃留置が終わる。翌日早朝、突然...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7CBC590730AEB19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両側難聴のため、人工内耳植え込みの患者。両側線条体壊死があり経過確認のため頭部MRI検査を施行。施行時には磁石...
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