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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07FF61AD1BA0D40B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎前方固定術でC5/C6の1椎間の固定を予定していた。透視で確認し、椎間操作し、椎間板を郭清を行った。ある程...
事例区分:事故
事例ID:A1340EB768AE8D9C9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹水貯留のため腹水穿刺の同意書を取得。診察室担当看護師は、処置室申し送り表(以下、申し送り表)に腹水穿刺、同意...
事例区分:事故
事例ID:A266BC83C39DAFA64
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心電図変化、前壁の壁運動低下を契機に、カテーテル検査で左冠動脈主幹部瘤、前下行枝、対角枝の高度狭窄を指摘され、...
事例区分:事故
事例ID:A299E37642F5E6D85
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔下にて皮膚腫瘍切除予定の外来患者。手術室入室時、ガウンの下に洋服を着用しており、医師が洋服をめくって背...
事例区分:事故
事例ID:A438FCE7A700B8B95
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血管造影室で左L5神経根ブロックが予定された。血管造影室に入室後、タイムアウト実施。医師から左L5神経根ブロッ...
事例区分:事故
事例ID:A662179DF04217635
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本日9:09、手術室入室。手背の左小指付根下にマーキングを実施。9:54、タイムアウト実施。9:58、タニケッ...
事例区分:事故
事例ID:A75F4841966CE491D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
矯正歯科が小児歯科へ5本の乳歯(E┐, CB└BC)の抜去を依頼した。抜歯前に矯正歯科担当医と上級医が、患者が...
事例区分:事故
事例ID:A7B181E759B825591
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰部椎間板ヘルニア後方椎間板摘出術において、術後、高位誤認が発覚し追加切除を実施した。
事例区分:事故
事例ID:A898C86E30CD7DD9B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右胸水貯留を認めていた患者。胸部X線画像で新規に左胸水貯留を認めたため、左胸腔穿刺を予定した。病棟看護師が患者...
事例区分:事故
事例ID:A9217C0B56C50E90B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.肝がんの治療後の新規肝がん3個の出現に対してカテーテル検査室で肝動脈塞栓術を行った。病変は肝右葉の新規肝が...