事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05AAA2B36612104B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記静脈点滴を開始し、ソセゴン0.5Aを静脈注射して3分後に酸素飽和度が低下をし始め、酸素投与量を増加したが、...
事例区分:事故
事例ID:A094D004C97EE159D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
急患対応時に使用する仮封材料の説明を行なった上で、グラスアイオノマーセメントを使用し患者の歯に仮封したところ、...
事例区分:事故
事例ID:A0AA477F15C6F029D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:03、主治医は電子カルテの「抗癌剤実施確認画面」で実施不可の理由「骨髄抑制強くday5はoff」を入力し...
事例区分:事故
事例ID:A328D8FDC7198FF9B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腕神経叢引き抜き損傷による神経障害性疼痛に対し、麻酔科外来にてオピオイドが処方されていた。フェントステープ10...
事例区分:事故
事例ID:A4CD913DF3C3686C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し、5-アミノレブリン酸を用いた光線力学診断を併用した経尿道的腫瘍切除術を予定した。アラグリオ...
事例区分:事故
事例ID:A64EFCFBF53BDCE28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
<外来化学療法> アービタックス投与後60分観察の指示があったが,観察時間を取らずに抜針後すぐに帰宅させた。
事例区分:事故
事例ID:A6A455D94667D6B75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の18時45分に内服薬を与薬しようと、患者のベッドサイドのオーバーテーブル上で、錠剤3錠(メチコバール錠...
事例区分:事故
事例ID:A83169150D6548A8B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の副作用。ブリディオン100mgIVし抜管。その後100mg追加IV。抜管後15:15高度徐脈、3度AVブ...
事例区分:事故
事例ID:A85468CE9AA77F758
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため検査室に13:00入室。咽頭麻酔と鎮静剤のペチジン+ミダゾラムを投与後、SPO2の低下が見ら...
事例区分:事故
事例ID:A88C96621DDA2F625
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入、気管挿管しCV留置後、全身紅潮及び徐々に血圧低下(ABP66/33→49/27)を認めた。麻酔導入で...