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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A031A39699B05951C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注(10mg/2ml)を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:事故
事例ID:A0751F3D434305C0C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.8時30分、小児科外来担当看護師が救急カートの点検を行い、ノルアドレナリンが1A不足していることに気付き、...
事例区分:事故
事例ID:A104B7435D032EFC3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは、8時に患者Xが内服する予定のオキシコンチンTR錠15mgを看護師B(夜勤リーダー)とダブルチェック...
事例区分:事故
事例ID:A206937B5E7E5EDE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏状態の鎮静のため内科当直医師よりハロペリドールの点滴が指示された。看護師は注射指示書を印刷し薬品棚からハロ...
事例区分:事故
事例ID:A3DCD5F6B653D3FF1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右頭頂葉膠芽腫に対し開頭内視鏡下腫瘍摘出術を施行。麻酔担当医は、抜管後に三方活栓連結部に残った薬剤(レミフェン...
事例区分:事故
事例ID:A9071AE921589B2BA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師は、先輩看護師と患者氏名、薬剤名、一回投与量、投与経路、投与日時、投与速度のダブルチェックの後、当日...
事例区分:事故
事例ID:A920DAF8B5CF450C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下、口蓋扁桃摘出とチュービングを行うため看護師は器械台展開時、使用する30万倍キシロカインの入ったシャ...
事例区分:事故
事例ID:AD54C77ED392912AF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者が凍結融解胚移植を予定し、事前の注射に来院した際、前回の診察で渡された薬剤に誤りがあったと申出あり。現...