事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A14C0933ED1FDF62E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病のため定期受診していた。問診にて右肩痛あり、市販の湿布薬を使用しているとの情報があった。次回の整形外...
事例区分:事故
事例ID:A49411DD021731E20
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝生検時、リクシアナの中止の指示を忘れた。肝生検は問題なく終了したが、処置1時間半後に血圧低下あり、造影CTを...
事例区分:事故
事例ID:A626FB2A87FC5D61E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、収縮期血圧140mmHg以下で降圧薬中止の指示が出ている患者に降圧薬を投与する際に、動脈ラインによる...
事例区分:事故
事例ID:A9AE70B04CACA90E9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈基部置換術を施行した患者に対し,翌日より,ヘパリン持続投与による抗凝固治療を開始した。本事例前にヘパリン...
事例区分:事故
事例ID:AAB46D24238D2AF27
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬変更後、8日目にてんかん重責発作を起こし入院となった。抗てんかん薬の急な変更が誘因となりてんかん重責発作...
事例区分:事故
事例ID:AD5B5619A1B9C3DE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症のため塩化ナトリウム末を経口投与されていた。その後、ナトリウムが高値となったため、医師は塩化ナ...
事例区分:事故
事例ID:AE1835A305A834777
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手指の切創のためER受診。トリアージで薬剤名不明だが薬剤アレルギーがあることは確認し、主治医と共有していた。セ...
事例区分:事故
事例ID:AEE9133F276FFB0BF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
IgA腎症に対し、ステロイドを隔日で内服中の患者が、ワーファリンによるINR過延長のため入院となった。薬剤師が...
事例区分:事故
事例ID:AFA414AF195A7311B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃神経内分泌癌で化学療法中、1コース目で高度の骨髄抑制あり。2サイクル目の投与予定で、その後ジーラスタ投与予定...