事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02643C1426EF9991
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開施行し５時間後に挿入部からの止血操作（皮膚固定部と皮膚の間に枕子を挿入し圧迫）を行い再固定をしたところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D398427F586AE5B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ペースメーカ植え込み後感染症により経静脈リード抜去し、一時ペーシング挿入した。3日後よりベッドサイドリハビリ開...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ECFF210AA4B3938
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕分の腹膜透析が終了し、接続解除の機械（つなぐ）を患者がベッドで臥床している横に置いて操作を開始した。つなぐは...
事例区分:
事故
事例ID:
A25DBA24157742917
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C4DE723801803E0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ルート確保のため再穿刺を行ったが、十分な脱血ができず、他部位から穿刺しなおした。患者はこれまでもしばしば...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CD1323CD64FD9BF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.5年1ヶ月前、右頚部にリンパ節腫脹あり、耳鼻科で穿刺細胞診を施行し、Class2の診断で経過観察。 2.経...
事例区分:
事故
事例ID:
A3ECB7E809825CBD9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎盂腎炎で救急搬送された80才代女性患者に、救急外来で研修医が中心静脈カテーテルを右内頚から挿入した。指導医が...
事例区分:
事故
事例ID:
A43FD2C9BBA13F178
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室シャントシステムの外ドレナージ化を左鎖骨下から行い、髄液コントロールしている。基本15〜20度ベッドアップ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E38A7D117205B80
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテルを挿入中に化学療法施行目的で入院していた。本人が違和感に気づき、確認すると自然抜去していた。
事例区分:
事故
事例ID:
A5288DB93DE4C4C35
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.基礎疾患により気管切開されており、肺炎のため在宅用呼吸器を装着していた。 2.看護師2名により全身清拭を...
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