事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A058F686B2D9D91C2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に誤って電気メスに術者の手が触れてしまい通電、患者の臀部右側に1.5 cm大の熱傷を生じた。
事例区分:事故
事例ID:A09949E3E8E7EE990
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:事故
事例ID:A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:事故
事例ID:A35928F1978ED9204
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:事故
事例ID:A3D702F2A321D4E47
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右鎖骨下にCVポートを留置し右内頸静脈にカテーテルを穿刺した患者。化学療法を実施するにあたり、看護師が22Gヒ...
事例区分:事故
事例ID:A41BBD1ECC9CACA3B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺実質切離のため境界線作成のために麻酔科医師がICG溶液を5mL静注した。術者はICG溶液が入ったことを確認し...
事例区分:事故
事例ID:A4E821BF0EFDB287B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸骨動脈瘤に対しGelsoft18×9×mmを用いて人工血管置換術施行。術後は、特記すべき合併症なく軽快退院し...
事例区分:事故
事例ID:A54BEB0A549ABD0C7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の卵巣がんに対する開腹手術でバイポーラシザーズを使用していた。器械出しを担当していた看護師Aは医師から戻...
事例区分:事故
事例ID:A658615A844D92C3B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左上顎洞癌に対して半年前にP-Uセルサイトポートを留置し、留置5日目から2ヶ月間に70Gy/35FrでCCRT...
事例区分:事故
事例ID:A6ED68ECB8B51D4E9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹手術中、医師Aが上腹部の観察と手術操作を目的に無影灯(小)を移動させた際に無影灯(大)と衝突した。その後、...