事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00446662E051D78F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
レシピエントの手術は右下腹部に弧状切開し、ヘルニア処理を行い、移植床を作成した。移植床作成後にドナー側へ移動し...
事例区分:事故
事例ID:A01568E3DE33BF3B0
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
おむつ交換・更衣のため、看護師2名で訪室した。看護師1名は患者の右側、もう1名の看護師は患者の左側に立ち導尿施...
事例区分:事故
事例ID:A018E3F92786F495C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9時25分、患者が転倒しているところを同室患者が発見し近くにいた看護助手が知らせ他看護師が駆けつけた。歯ブラシ...
事例区分:事故
事例ID:A02643C1426EF9991
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開施行し5時間後に挿入部からの止血操作(皮膚固定部と皮膚の間に枕子を挿入し圧迫)を行い再固定をしたところ...
事例区分:事故
事例ID:A052DA28E4BF3CEA2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.ALSによる下肢筋力低下あり、車椅子での移動を患者に促す。 2.患者からは車椅子での移動の了解は得られず、...
事例区分:事故
事例ID:A0747F719B3290AEB
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
下部内視鏡は、検査担当医師がミダゾラム1Aとペチジン1A投与後、透視下内視鏡検査バルーン拡張術施行。スコープを...
事例区分:事故
事例ID:A07C7CB81D9EE7364
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:事故
事例ID:A08ACE40061713330
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7日後、PET検査で左気胸を認めたが、バイタルサインは安定しており、外来での経過観察とした。9日後エックス線検...
事例区分:事故
事例ID:A09949E3E8E7EE990
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:事故
事例ID:A09C8601BAB62AFD6
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
大きな問題はなく、検査は終了した。同日19時頃に突然意識障害、心電図でVT様波形を呈していたため、ハリーコール...