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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04C597F14D65E22B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部(ペンローズ・ドレーン)を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A5666AECD80350059
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開あり、日中人工鼻、夜間人工呼吸器管理されている患児。腹腔鏡下噴門形成術+胃瘻造設術施行。術後管理目的で...
事例区分:事故
事例ID:A683637FA124C2B17
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左胸鎖乳突筋の胸骨枝を切離する際に気管を損傷した。ただちに小児外科、呼吸器外科、耳鼻咽喉科に応援要請し、全周性...
事例区分:事故
事例ID:A75F4841966CE491D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
矯正歯科が小児歯科へ5本の乳歯(E┐, CB└BC)の抜去を依頼した。抜歯前に矯正歯科担当医と上級医が、患者が...
事例区分:事故
事例ID:A98B25DF3E25CAA2C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.仙骨部の褥瘡悪化(ポケット)に伴い、皮膚科医師にて局所麻酔下でデブリードマンが行われた。 2.ポケットを開...
事例区分:事故
事例ID:AA46C4F07D224346F
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
本日15:30頃から約10分間隔で接続が外れアラームが鳴動した。16:05、接続部が外れないように対策するため...
事例区分:事故
事例ID:AC57A5F331D13894C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抗悪性腫瘍剤注入目的に、臨時枠で全身麻酔下にてヒックマンカテーテル挿入術を予定した。手術申し込みには手術追加理...
事例区分:事故
事例ID:AF4EA0A17B94B0622
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスフェニトイン Loading doseを二回目にも投与した。 18時頃に、4名の医師にて投与量を相談。4名...
事例区分:事故
事例ID:AFD850FE61756DDA1
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左停留精巣の手術において、誤って右精巣を左陰嚢に固定した。術後初回の外来にて、左精巣が挙上しており、また、右精...